Normas do prontuário

Prontuário  é um documento legal onde consta toda a história do paciente durante a sua permanência no hospital.

O objetivo deste documento é auxiliar tanto o paciente,  como o corpo de profissionais de saúde, a administração do hospital e a sociedade.

Pela lei, deve ser guardado por um prazo mínimo de 20 anos a partir da data do último registro.

 

São itens obrigatórios: 

– Identificação do paciente.

– Anamnese.

– Exame físico e complementares.

– Diagnóstico.

– Tratamentos.

– Anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente.

 

Itens que podem ser incluídos ao Prontuário de acordo com a assistência prestada:

– Declaração de nascimento, óbito e transferência.

– Partograma.

– Relatos cirúrgicos e anestésicos.

– Pareceres.

– Relatórios multiprofissionais e outros documentos institucionais.

 

Pontos importantes: 

– Linguagem clara e concisa, letra legível.

– Não utilizar códigos pessoais, siglas, abreviaturas desconhecidas.

– Usar linguagem de padrão culto e ortografia oficial de acordo com o Vocabulário Ortográfico da Academia Brasileira de Letras.

– Evitar uso abusivo de reduções e taquigrafias, bem como sinais como substitutos de palavras.

– Não escrever a lápis ou com caneta de tinta muito clara.

– Não utilizar líquido corretor.

– Evitar deixar espaços ou folhas em branco.

– Evitar rasuras, nos casos de erros durante a descrição.

 

Em caso de dúvidas, entre em contato com a Comissão de Prontuário da CSSJ: c.prontuario@cssj.com.br